(70) Er zijn nog 17 miljoen wachtenden voor u – dertig jaar marktwerking in Nederland

Van kritiek…

AUTEUR: Ludo Serrien

THEMA: Gezondheidszorg, economie en sociologie

OPMERKING: Dit artikel verscheen eerder op Sociaal.net. Zie https://sociaal.net/boek/er-zijn-nog-17-miljoen-wachtenden-voor-u/

KERN: Succesvolle marktwerking in de publieke sector vraagt om kritische reflectie.

In dit digitale tijdperk publiceert de journalistieke site De Correspondent af en toe nog een echt boek. In ‘Er zijn nog 17 miljoen wachtenden voor u’ analyseert Sander Heijne 30 jaar marktwerking in Nederland. Het boek zet aan om het debat over de vermarkting van het sociaal werk meer genuanceerd te voeren. Je kan onmogelijk over vermarkting spreken zonder iets te zeggen over de rol van de overheid.

WAT IS VERMARKTING?

Steeds meer beleidsmakers geloven heilig in de markt. Maar wat is vermarkting? Heijne spreekt van vermarkting “wanneer de regie over een sector wordt gevoerd door de markt zelf, zonder nadrukkelijke coördinatie van de overheid”.

In elke sector is die marktwerking op een andere manier ingevoerd. Goed gekend zijn de privatiseringen van overheidsbedrijven: de post, telecom, energievoorziening of (zoals in Nederland) de spoorwegen. Die privatisering kan geheel of gedeeltelijk zijn, naargelang de overheid al dan niet zelf nog iets in handen houdt.

In het Nederlandse zorgstelsel ziet Heijne vooral gemengde vormen van marktwerking. Het grootste deel van de inkomsten van zorgaanbieders en -verzekeraars komt nog vanuit de overheid. Diezelfde overheid wil graag dat meer concurrentie uitmondt in betere en goedkopere zorg. Daar valt wat voor te zeggen. Heijne stelt vast dat evoluties in de telecomsector, vroeger een rigide staatsbedrijf, bewijzen dat marktwerking meer performante organisaties oplevert.

GEEN IDEOLOGISCHE DISCUSSIES

Hier moet je oppassen met veralgemenen. Zo is de stelling dat meer marktwerking ook werkt in publieke sectoren zoals de zorg, het onderwijs of het spoor, volgens Heijne wankel onderbouwd. Tegelijk pleit hij ervoor om geen oeverloze ideologische discussies te voeren, voor of tegen de markt, zeker omdat er tussen markt en staat in heel wat mengvormen bestaan.

Hij roept op om concreet te bekijken waar het goed of fout loopt. De empirie wijst de weg naar voorwaarden van een succesvolle marktwerking in de publieke sector. Heijne ziet dan vier belangrijke voorwaarden.

TEGENSTRIJDIGE BELANGEN

Eerste voorwaarde: het belang van de ondernemer mag niet botsen met het publieke belang. Nochtans zijn zo’n tegenstrijdige belangen reëel: sommige ondernemers kijken enkel naar winst, niet naar kwaliteit. Of ze bedienen cliënten die de beste resultaten opleveren. Denk bijvoorbeeld aan het debat over het al dan niet privatiseren van de begeleiding van de moeilijkste cliënten in gesloten instellingen.

In zijn zoektocht naar voorwaarden voor succesvolle marktwerking neemt Heijne de Nederlandse evolutie in de zorgsector onder de loep. Naar Amerikaans voorbeeld spelen daar de zorgverzekeraars, niet de overheid, een grote rol in de beslissing over wie welke zorg krijgt.

Zij kunnen niet raken aan het verplichte basispakket van zorg, maar ze bepalen wel hoe vraag en aanbod op de markt aan elkaar gekoppeld worden. Merkwaardig is dat deze vorm van vermarkting averechts heeft uitgepakt: een hogere kostprijs en meer bureaucratie.

OORSMEERGATE

Een grappige uitwas van het systeem was de ‘oorsmeergate’ die tot in de Nederlandse Kamer voor ophef zorgde. Een arts rekende bij de zorgverzekeraar 1066 euro aan om bij een patiënt simpelweg oorsmeer te verwijderen. Hij registreerde dat als het verwijderen van een poliep.

Hoe kan dat? Twee derde van het budget van Volksgezondheid is in handen van private zorgverzekeraars. De overheid heeft daar geen vat meer op. Ze verwacht dat zorgverzekeraars optreden als controleur. Dat doen ze met een bijzonder bureaucratisch en duur controlesysteem: 30% van de tijd van het zorgpersoneel gaat naar administratie en controle in plaats van naar zorg. Gevolg: meer en langere wachtlijsten.

SOCIALE ONGELIJKHEID NEEMT TOE

Marktprikkels van de overheid kunnen wachtlijsten doen dalen. Wie meer mensen helpt, krijgt meer geld. Die prikkels kan je niet geven in een systeem van forfaitaire financiering. Wanneer daar het voorziene geld op is, stopt de zorg.

Marktprikkels lijken dus prima. Toch zetten ze het publieke belang van een betaalbare zorg voor arm en rijk op de helling. Heijne ziet dat zo. Wanneer in zo’n systeem de kosten de pan uit swingen, bestaat de neiging om meer geld te vragen aan de burger, bijvoorbeeld met duurdere private zorgverzekeringen. Het onvermijdelijke gevolg is dat de sociale ongelijkheid toeneemt.

KOSTENBEWUSTE GEBRUIKER

Heijne brengt ook een hallucinant verhaal uit de Nederlandse kinderopvang. Om iedereen recht te geven op kinderopvang, subsidieerde de overheid de gebruiker rijkelijk op een vrije markt van aanbieders. Internationale concerns overspoelden de markt met lage kostprijzen. Aandeelhouders kregen hoge winsten uitgekeerd. Dat bleef niet lang duren. Een groot concern ging bankroet en liet de Nederlandse belastingbetaler hiervoor opdraaien.

Heijne stelt vast dat marktwerking onmogelijk is zonder de aanwezigheid van kritische, kostenbewuste consumenten. Sectoren waarin producten of diensten zo goed als gratis beschikbaar zijn, lenen zich slecht voor marktwerking.

Vandaar de tweede voorwaarde van een succesvolle marktwerking in de publieke sector: de gebruiker betaalt zijn consumptie. Uit eigen zak welteverstaan.

Maar de burger kan niet altijd en overal een kostenbewuste consument zijn. In veel publieke sectoren is de individuele burger te kwetsbaar, te arm, te afhankelijk, te ondeskundig of dat alles tegelijk. Die stelling voedt heel wat debat, bijvoorbeeld rond persoonsvolgende financiering van de zorg voor mensen met een beperking. Al staat die nog ver van een vrije marktwerking.

KEUZEVRIJHEID

De derde voorwaarde voor een geslaagde marktwerking: zowel aanbieders als afnemers moeten keuzevrijheid hebben.

Prima, maar wie bepaalt dan de spelregels? Op een vrije markt zijn het meestal de sterkste, grootste of slimste aanbieders die de spelregels bepalen in het eigen voordeel.

Ook hier is de rol van de overheid cruciaal. Zij moet goede en democratisch tot stand gekomen regels voorschrijven. Alle spelers moeten die respecteren. Daarom moeten monopolies en kartelvorming, zoals we die bijvoorbeeld kennen in de farmaceutische industrie, tegengegaan worden.

Helemaal in dezelfde lijn poneert Heijne de vierde basisvoorwaarde: spelregels moeten bepaald worden op internationaal niveau. Die voorwaarde lijkt voor de zorgsector en het sociaal werk minder relevant. Alhoewel, er begeven zich al heel wat internationale spelers op de Vlaamse zorgmarkt.

WERKT HET OF NIET?

Op basis van deze vier voorwaarden voor een geslaagde marktwerking in de publieke sector, stelt de auteur een helder advies op voor de overheid. Zet geen stappen naar meer marktwerking, als een of meer van die voorwaarden niet vervuld zijn. Niet zozeer om ideologische redenen, maar vooral omdat het dan niet werkt.

Dat heeft vooral te maken met het feit dat veel publieke diensten zich simpelweg niet lenen voor marktwerking. Dit zijn diensten die zich niet spontaan door de markt laten regelen, al was het maar omdat de exploitatie ervan zonder financiële steun van de overheid niet mogelijk is.

TEUGELS VIEREN

Dat brede terrein noemt Heijne ‘de publieke sector’, waarin er verschillende gradaties zijn van overheidsoptreden. Soms is die overheid zelf marktspeler-aanbieder of houdt ze de touwtjes stevig in handen met regels en subsidies. In andere gevallen gaat ze over tot het vieren van de teugels of treedt ze terug. Ze laat het spel van vraag en aanbod dan grotendeels over aan de markt zelf.

Dat heet dan vermarkting, een proces dat in de publieke sector soms succesvol kan zijn, maar heel met vaak duurdere en slechtere dienstverlening faliekant uitdraait.

LOKALE OVERHEID

Het is merkwaardig dat Sander Heijne niet ingaat op de verregaande decentralisatie van het Nederlandse welzijnsbeleid: van de ‘maatschappelijke ondersteuning’ tot recent zelfs de jeugdhulp.

Met 20% minder middelen ging elke gemeente over tot de tendering van diverse welzijnsdiensten. De markt van overheidsopdrachten werd daardoor opengegooid. Mogelijk leidde dit ook tot vermarkting van de dienstverlening zelf. Feit is wel dat ‘de overheid’ hier bestaat uit vele gemeenten die elk autonoom hun eigen regierol verschillend kunnen invullen.

SOCIAAL WERK TE KOOP?

Is het Vlaamse sociaal werk in de greep van zo’n vermarkting?

Twee jaar geleden ontstond in Antwerpen heel wat commotie over het plan van het OCMW om de uitbating van ‘De Vaart’, een inloopcentrum voor daklozen, op de ‘markt’ te gooien. Het werd voor vele sociale professionals een symbooldossier in hun strijd tegen vermarkting. De observaties en analyses van Heijne zetten enkele belangrijke puntjes op de i.

Was dit een vorm van privatisering? Neen, want het inloopcentrum werd reeds jarenlang uitgebaat door een private organisatie, het Centrum voor Algemeen Welzijnswerk. Wel koos de lokale overheid ervoor om andere marktspelers een kans te geven om het inloopcentrum uit te baten. Daardoor werd geknaagd aan de positie die het CAW jarenlang had opgebouwd als trouwe onderaannemer van de overheid.

Maar het inloopcentrum was al die jaren dus al geprivatiseerd en werd ook nooit door de overheid zelf uitgebaat. Dat geldt trouwens voor het overgrote deel van alle welzijnsvoorzieningen in Vlaanderen.

OPENBARE AANBESTEDINGEN

Wel nieuw was het gebruik van tendering of openbare aanbesteding. Die ontstond vanuit Europese regels over de vrije mededinging.

Terwijl voorheen het CAW het inloopcentrum uitbaatte via een overeenkomst die jaar na jaar verlengd werd, moest het nu een offerte indienen. Die zou vergeleken worden met andere offertes. Op zich ook niet nieuw, want de VDAB past zo’n tendering toe bij het aanbod van werkbegeleiding voor mensen met welzijns- of gezondheidsproblemen.

Niet veel nieuws onder de zon, zo leek het. Toch barstte het protest los. Dat ging vooral over het feit dat, conform de spelregels bij tendering, ook commerciële spelers tot deze markt toegelaten werden.

GEEN BEWAKERS BIJ DAKLOZEN

Meer nog: de uitbating van het inloopcentrum werd initieel toegewezen aan de commerciële beveiligingsfirma G4S, die zich later echter uit het dossier terugtrok. Deze vorm van vermarkting zou aanzetten tot winstbejag op de kap van kwetsbare mensen. De opdracht werd binnengehaald door de kostprijs laag te zetten. Critici verwachtten dat daardoor ook de kwaliteit van de ondersteuning steil naar beneden zou gaan.

De inhoudelijke kritiek kwam in dit debat veel minder aan bod: de uitbating van een inloopcentrum door bewakingspersoneel. Wat is de visie van het Antwerpse bestuur over de aanpak van dak- en thuisloosheid?

Mocht het OCMW kiezen voor een bewakingsfirma, dan was dit vooral een uiting van een overheid die duidelijk weet wat ze wil en niet zomaar wil overgeleverd zijn aan de grillen van de markt. De slogan van de protestgroep ‘sociaal werk is niet te koop’ zou dan ingeruild worden voor ‘geen bewakers bij de daklozen’.

TOUWTJES IN HANDEN

Toch kunnen we in dit Antwerpse voorbeeld niet spreken van vermarkting zoals Heijne het definieert. De Antwerpse overheid zette zich helemaal niet buiten spel. Ze besteedde een taak uit die altijd al uitbesteed was.

De stedelijke overheid hield hier de touwtjes stevig in handen via de voorwaarden die aan de uitbesteding verbonden waren. Zoals trouwens elke overheid die opdrachten subsidieert. Je kan daarom moeilijk alles wat overheden subsidiëren onder de tendens vermarkting plaatsen.

NEW PUBLIC MANAGEMENT

Ook op de sociaalwerkconferentie van mei 2018 stond het thema vermarkting hoog op de agenda. In zijn presentatie verbond Peter Raeymaeckers (Universiteit Antwerpen) vermarkting aan de tendens van ‘new public management’.

In de definitie van vermarkting, legt Raeymaeckers andere accenten dan Heijne. Voor de Antwerpse professor is de introductie van een marktlogica in een non-profit organisatie ook een vorm van vermarkting. Die logica wordt sterk bepaald door het behalen van bepaalde resultaten. De overheid zou vooral steun verlenen aan private welzijnsorganisaties die de beste resultaten bereiken.

DUIDELIJKE TENDENS

Die analyse is niet uit de lucht gegrepen. Kijk maar naar de resultaatgerichte indicatoren die in de nieuwe regelgeving aan de CAW’s opgelegd worden. De meeste indicatoren gaan over het aantal bereikte cliënten. De overheid bekijkt de werking van het CAW op de bereikte resultaten op de markt van vraag en aanbod. Men eist transparante dienstverlening en dat is maar goed ook.

Al is er nog geen sprake van vaste normen of sanctioneringssystemen, toch is de tendens duidelijk. Maar is daar wat mis mee? En is dit vermarkting?

GEEN TERUGTREDENDE OVERHEID

Ook hier kan je moeilijk spreken van een terugtredende overheid, die de markt haar ding wil laten doen. Integendeel, de overheid wil met die resultaatsgerichte verwachtingen juist meer impact op de dynamiek van vraag en aanbod.

Dat heeft ze trouwens altijd al gedaan, zeker in die sectoren met een prestatiefinanciering. Denk aan de regeling over cliëntbijdragen of aan de publieke toegangspoorten die vraag en aanbod aan elkaar koppelen.

We zouden wel van vermarkting of meer marktwerking kunnen spreken, indien de overheid de spelregels zou overlaten aan de markt zelf. Een vrijheid die vele sociale ondernemers en sociaal werkers maar al te graag zouden hebben, bevrijd van het juk van overheidsbemoeienissen. Maar zo ver zijn we nog niet.

POLITISEREND WERKEN

Raeymaeckers ziet nog andere problemen opduiken. Als sociaal werk gereduceerd wordt tot individuele en kwantificeerbare outcome-indicatoren, dan staat dat haaks op haar politiserende opdracht.

Het klopt inderdaad dat de koppeling van vraag en aanbod zich meestal beperkt tot individuele relaties. Politiserend sociaal werk sleutelt ook aan collectieve en structurele antwoorden op maatschappelijke problemen.

De vraag is echter of de marktwerking dit verhindert, dan wel of het sociaal werk zelf haar markpositie te weinig benut om structureel sociaal werk te realiseren. In de regelgeving van de CAW’s schreef de overheid die politiserende opdracht trouwens zelf in.

AFROMENDE EFFECTEN

Marktwerking leidt mogelijk tot afroming van cliënten: de meest kwetsbare doelgroepen verliezen recht op hulp- en dienstverlening. Dit risico is herkenbaar in systemen die de dienstverlening aan zoveel mogelijk cliënten belonen. Hoe meer cliënten, hoe meer financiële opbrengst vanuit subsidiëring of vanuit de eigen bijdrage van de gebruikers.

Die invulling van marktlogica heeft inderdaad een afromend effect. Maar opnieuw is dat geen determinisme. Het is afhankelijk van de mate waarin de overheid richting geeft aan deze marktlogica. Voor hetzelfde geld eist de overheid dat men juist meer inspanningen doet om de meest kwetsbare groepen te helpen.

CONCREET ZICHT

De verdienste van het boek van Sander Heijne is de uitnodiging om heel concreet in te zoemen op de verhouding tussen overheid en markt. Zo krijg je zicht op de terreinen waar een vrijere marktwerking in opgang is en wat daarvan de effecten zijn.

Dat roept ook scherpe vragen op. Willen de critici van de vermarkting dat de overheid meer initiatieven in eigen handen neemt? Moeten overheidsdiensten zoals het OCMW het private aanbod van bijvoorbeeld het CAW overnemen? Of volstaat het dat de overheid op de markt een stevige regisseur is en blijft?

Er is niks mis met de strijd van sociaal werk tegen vermarkting. Maar die kan pas effectief zijn indien we goed weten waartegen we vechten. Effectief straatprotest vertrekt vanuit een heldere kijk op de rol van de overheid op de markt van welzijn en geluk. Dit boek geeft daarvoor de juiste prikkels.

…naar dialoog

(suggesties en vragen ter stimulans voor verdere dialoog)

  • Hoe gaan we als samenleving om met de vermarkting van de publieke sector?
  • Benut het sociaal werk de eigen marktpositie te weinig?
  • Als marktlogica de sector beheerst, hoe gaan we dan om met kwetsbare mensen die geen winst opleveren voor die markt?

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s